Трепетание предсердий на экг

Трепетание предсердий на ЭКГ

Трепетание предсердий на экг

Трепетание предсердий относится к комплексу заболеваний сердца, характеризующемуся нарушением сократительной деятельности, сбоем ритмичности и частоты ударов (аритмиям). Сердечные сокращения не контролируются нервными клетками головного мозга. Сократительный импульс берет свое начало в правом предсердии, генерируясь в синусовом узле.

В предсердиях (верхних отделах органа) происходит первое сокращение, следуя дальше, импульс задерживается в области атриовентрикулярного узла (AV). В это время кровь переходит к сердечным желудочкам и совершается второе сокращение.

В совокупности два сокращения создают один сердечный удар. Импульсы, возникающие вне синусного узла, не достигают AV- узла с первого раза либо сам узел не в состоянии пропустить повышенное количество импульсов.

В этом случае, они проходят в предсердии несколько кругов.

Ткани, которые должны в этот момент находиться в состоянии покоя, вовлекаются в сократительный процесс, что провоцирует учащенные предсердечные сокращения (свыше 200 уд./мин.).

При этом ритмичность сокращений не нарушается.

Диагностируется трепетание предсердий на ЭКГ при аускультации (выслушивании медицинским стетоскопом), дифференцировать синдром от других подобных патологий затруднительно.

Причины трепетания предсердий (ТП)

По гендерно-возрастной принадлежности наибольшему риску развития ТП подвержены мужчины в возрасте 55+. В большинстве случаев трепетание предсердий развивается на фоне имеющихся функциональных отклонений сердечной деятельности. Причины могут быть следующие:

  • врожденный или приобретенный дефект структуры органа (порок);
  • ИБС (ишемическая болезнь);
  • постинфарктное состояние;
  • атеросклероз;
  • воспалительное поражение сердца и его серозной оболочки (миокардит и перикардит);
  • гипертоническая болезнь;
  • хроническое воспаление соединительной сердечной ткани (ревматизм);
  • разрастание соединительной ткани в миокарде (кардиосклероз).

Трепетание предсердий может быть побочным эффектом после перенесенных кардиографических операций.

К другим факторам, которые способствуют возникновению и развитию ТП относятся: сбои в работе эндокринной системы (в том числе, сахарный диабет, гипер- и гипотериоз), кратковременные остановки дыхания во время сна (синдром апноэ), дефицит калия в организме (гипокалиемия), тяжелое алкогольное отравление.

ТП может сопровождать сердечную декомпенсацию и тромбоэмболию легочной артерии.

Нарушение данного вида чаще всего носит приступообразный характер (пароксизмальная тахикардия). Угроза здоровью, во время приступов, состоит в дефицитном снабжении миокарда и мозга кислородом.

Это происходит оттого, что при учащенном сердцебиении прокачивается недостаточный объем крови для полноценной работы органов.

Приступы интенсивных сокращений отличаются неожиданным появлением, а также внезапным исчезновением.

Признаки дыхательной недостаточности, которые человек испытывает при пароксизме ТП

При этом больному не всегда требуется медикаментозная помощь. Пароксизмальные явления имеют тенденцию прекращаться самопроизвольно. Временной интервал единичного функционального сбоя (пароксизма) может измеряться как минутами, так и днями.

Во время приступа человек ощущает следующие симптомы:

  • тяжесть, болезненные ощущения в области груди и загрудинного пространства;
  • затрудненное дыхание (одышка);
  • характерное учащение пульса (аритмия);
  • головокружение;
  • падение артериального давления;
  • упадок сил, неспособность к физической активности.

Нарушение процессов реполяризации на ЭКГ

Проявление приступов не имеет стабильности, может колебаться от ежедневных до ежегодных.

Пароксизмы обычно провоцируют употребление спиртных напитков, никотиновая зависимость, переизбыток кофеина, нервно-эмоциональные перегрузки, чрезмерное физическое напряжение, дисфункция кишечника.

Поводом для ускорения сокращений сердца становиться метеозависимость пациента. В жаркую погоду приступы возникают чаще.

Трепетания предсердий может предшествовать развитию мерцательной аритмии. Основное отличие двух патологий заключается в стабильной или беспорядочной ритмичности.

При фибрилляции предсердий (другое название мерцательной аритмии) режим сокращений учащается до 300-400 уд./мин., не имея при этом стабильного ритма.

Симптоматические признаки фибрилляции и трепетания предсердий практически идентичные.

Правильно диагностировать синдром можно только посредством электрокардиографического обследования (ЭКГ).

Электрокардиограмма представляет собой графическое изображение работы сердца, полученное в результате преобразования электрокардиографом сердечных импульсов за определенный временной интервал.

Время отмечается на горизонтальной линии графика, частота и глубина изменений сердечной деятельности соответствуют вертикальным углам (зубцам, имеющим обозначение латинскими буквами Q, R, S, Р, Т, U ).

Диагностировать патологию можно только специалист

Направление тока к активному электроду обозначает зубец (+), удаление – зубец (-). На графике положительные зубцы расположены кверху от горизонтальной линии, отрицательные – направлены вниз.

За уровень деполяризации (или возбуждения) в предсердиях, на графике отвечает зубец Р. Время прохождения деполяризации фиксируется интервалом PQ (от зубца Р до зубца Q).

Поскольку, трепетание перебивает основной сократительный импульс, на ЭКГ зубец Р не отображается, а место синусового ритма занимают зубчатые F-волны, частота которых достигает до 250–300.

Они характеризуются низкой амплитудой колебаний, равномерностью, последовательным подъемом и внезапным спадом. Яркое выделение волн наблюдается в отведениях: V1 и V2 (отображают правый желудочек), I и II стандартные отведения (визуализируют переднюю и заднюю сердечные стенки, соответственно). Кроме того, отрезок или интервал прямой изоэлектрической линии не определяется.

Изменение кардиограммы при ТП может быть представлено наличием функциональной атриовентрикулярной блокады первой степени, когда отмечается интервал PQ продолжительностью более 200 мс. Это отображает максимальную способность AV-узла к проведению импульсов. Обычно это соотношение 2:1, 3:1, 4:1.

То есть каждый второй, третий или четвертый импульс. При перечисленных изменениях должен сохраняться стабильный сердечный ритм и форма сегмента QRSТ (эти зубцы отражают состояние сердечных желудочков). Если происходит нарушение ритма, скорее всего, будет определена фибрилляция предсердий на ЭКГ.

Дополнительное обследование

Поскольку симптомы трепетания и мерцания довольно схожи между собой, то при возникновении сомнений в постановке диагноза, кардиолог назначает дополнительное обследование при помощи суточного Холтер мониторинга. Это вид кардиограммы, которая фиксирует работу миокарда на протяжении 24 часов (при необходимости интервал может быть увеличен до нескольких суток).

Специальный аппарат, небольшого размера, закрепляется на теле пациента и регистрирует сердечную деятельность, как обычная кардиограмма.

При этом больной живет в повседневном режиме, включающем физическую нагрузку и спокойное состояние (сон, отдых). Для точности исследования пациент записывает все выполненные действия в специальный протокол.

Как один из вариантов дополнительной диагностики, может быть проведена эхокардиография (УЗИ сердца).

Видовая классификация ТП

Различие видов трепетаний базируется на круговой циркуляции импульса в предсердии до того, как пройти атриовентрикулярный узел (AV). Классифицируют два основных вида:

  • Типичный вид. Характеризуется классическим прохождением импульсной волны в правом предсердии по ходу часовой стрелки либо в обратном направлении. Этот вид имеет название истмусзависимое, и поддается ликвидации с помощью хирургической операции по стабилизации работы сердца – абляции (криоабляция – замораживание участка сердца, пропускающего лишние импульсы, РЧА или радиочастотная абляция – формирование искусственного рубца для блокировки импульса с помощью техники прижигания).
  • Истмуснезависимый вид или нетипичный. В данном варианте импульсная волна циркулирует не по классическому кругу в левом и правом предсердии. При этом частота трепетаний может увеличиваться в два раза.

Схематичное сравнение трепетаний и мерцаний предсердий

Форма трепетаний, приступообразная (пароксизмальная) или хроническая, не зависит от видовой принадлежности.

Когда сердечная патология (ТП) приобретает хронический характер, это может стать угрозой ишемического некроза миокарда (инфаркта), развитием сердечной декомпенсации или полным прекращением сердечной деятельности (остановка сердца). К наиболее частым осложнениям, которые вызывает ТП, относятся:

  • фибрилляция (мерцание) предсердий;
  • ТЖ (трепетание желудочков);
  • ФЖ (фибрилляция желудочков).

Последняя считается наиболее опасной. В отличие от ТП, когда движения импульса является правильно-круговым, при ФЖ отсутствует четкий ритм, волна мечется беспорядочно, а число сокращений может увеличиваться до 500 уд./мин. Фибрилляция желудочков на ЭКГ определяется мгновенно, поскольку характеризуется полным отсутствием зубцов, интервалов и комплексов.

Если графическая волна превышает 50 мм, это указывает на крупноволновое мерцание, грозящее парализацией сердечной деятельности. Прогноз при ТП не отличается оптимистичностью.

Синдром в любое время может перейти в более опасную патологию. Пациент с подобным диагнозом должен быть обязательно поставлен на учет у кардиолога.

Электрокардиографическое обследование показано не реже одного раза в квартал.

Источник: https://apkhleb.ru/funkcionalnaya/trepetanie-predserdiy-ekg

Трепетание Предсердий на ЭКГ: Возможные Причины, Лечение

Трепетание предсердий на экг

Трепетание предсердий — часто встречаемое нарушение ритма сердца. Оно не имеет ярко выраженных клинических проявлений, но хорошо определяется с помощью электрокардиографического обследования. Патология возникает по разным причинам у детей и взрослых.

Статья рассказывает о разновидности сердечной аритмии — трепетании предсердий. Описаны симптомы патологии, признаки на электрокардиограмме

Признаки трепетания предсердий можно обнаружить с помощью кардиограммы

Что такое трепетание предсердий

Трепетанием, или мерцанием, предсердий называют разновидность аритмии, при которой отмечаются регулярные сокращения участков миокарда предсердий с частотой 250-300 в минуту. Это достаточно нестабильное состояние, которое быстро переходит в нормальный сердечный ритм, либо в фибрилляцию. Поэтому трепетание диагностируется редко.

Причинами возникновения трепетания могут быть:

  • ишемическая болезнь в виде стенокардии или инфаркта;
  • воспаления оболочек сердца;
  • оперативные вмешательства;
  • злоупотребление алкоголем;
  • воздействие электрического тока;
  • тяжелая пневмония;
  • пороки сердца;
  • патологии щитовидной железы.

Механизмом возникновения трепетания является re-entry, или «повторный вход». Суть этого процесса заключается в наличии эктопического очага возбуждения, который создает круговое движение импульса по миокарду предсердий. В результате некоторые участки миокарда находятся в состоянии постоянного возбуждения.

Механизм развития трепетания предсердий

Симптомы представлены внезапной слабостью, головокружением, ощущением учащенного сердцебиения. Могут возникать эпизоды потери сознания. Трепетание — быстропреходящее состояние, поэтому диагностировать его по внешним симптомам сложно.

Как определить на ЭКГ

Основной метод диагностики мерцания предсердий — ЭКГ. Характерным ЭКГ-признаком трепетания предсердий является появление во втором и третьем стандартных отведениях волн F, которые имеют пилообразную форму .

Количество зубцов этой волны — около 300 в минуту. При этом АВ-узел блокирует часть импульсов, поэтому желудочки сокращаются с частотой около 150 в минуту.

Кардиограмма при мерцании предсердий

Следует помнить, что мерцание предсердий на ЭКГ «поймать» достаточно сложно, так как это быстро преходящее состояние. Чтобы выявить эпизоды трепетаний, следует проводить холтеровское мониторирование.

https://www.youtube.com/watch?v=q9ddORshGYo

Этот метод диагностики представляет собой суточную регистрацию электрокардиограммы. В результате можно определить наличие эпизодов трепетания предсердий, их частоту, а также ситуации, способствующие их возникновению.

Определение причин

С помощью ЭКГ можно определить не только признаки трепетания предсердий, но и причины, вызывающие это состояние.

Таблица. Основные причины трепетания предсердий на ЭКГ:

ПричинаЧем вызванаКак выглядит на ЭКГ
 Перегрузка правого предсердия Клапанные пороки На ЭКГ перегрузка правого предсердия выглядит как деформация зубца Р
 Перегрузка левого предсердия Утолщение миокарда левого предсердия На ЭКГ перегрузка левого предсердия представлена увеличением высоты и ширины зубцов Р
 Предсердный эктопический ритм Органические поражения миокарда По ЭКГ предсердный эктопический ритм можно определить по появлению внеочередных зубцов Р

Иногда причиной трепетания становится синдром слабости синусового узла. Это состояние, при котором основной водитель ритма (СА-узел) не выполняет свою функцию полноценно.

В таком случае развивается нижнепредсердный ритм — на ЭКГ это означает, что водителем ритма становится само предсердие, а точнее, эктопические очаги в нем. Это приводит к несинхронизированному сокращению участков миокарда.

Предсердный ритм на ЭКГ у ребенка может диагностироваться при наличии некоторых врожденных пороков. У подростка предсердный ритм на ЭКГ чаще является следствием вегетососудистой дистонии.

Лечение

В большинстве случаев обнаружение признаков трепетания предсердий на ЭКГ не требует специального лечения. Но при хронической форме, либо при высоком риске срыва ритма проводят кардиоверсию. Это способ восстановления нарушенного ритма сердца с помощью лекарственных средств или электрического тока.

Таблица. Типы кардиоверсии:

ВидТехника проведения
ФармакологическаяПоказана при нормальной гемодинамике. Используют такие антиаритмические средства, как Амиодарон или Пропафенон. Дозировка препаратов и способ введения определяются врачом
ЭлектрическаяПоказана при неэффективности медикаментозной кардиоверсии, либо при наличии признаков нарушения гемодинамики. Процедура проводится с помощью дефибриллятора

Кардиоверсия может быть проведена не каждому пациенту. Противопоказаниями к этому методу лечения являются:

  • синдром слабости синусового узла;
  • острое воспаление сердечной мышцы;
  • брадисистолия;
  • увеличение правого предсердия на ЭКГ;
  • наличие клапанных пороков.

Если же противопоказаний нет, кардиоверсия способствует восстановлению сердечного ритма в 97% случаев. При наличии органических поражений сердца требуется их лечение, так как в противном случае аритмия будет возникать постоянно.

Изменения на ЭКГ при трепетании предсердий не постоянны. Их можно обнаружить случайно в момент приступа, либо если проводится холтеровское мониторирование. Аритмия не всегда требует специального лечения, а у детей обычно проходит самостоятельно с возрастом. Но если есть риск нарушения гемодинамики, требуется осуществление кардиоверсии.

Вопросы врачу

Добрый день. Проходила на работе медосмотр, в том числе и кардиограмму. В заключении прочитала, что на ЭКГ обнаружен предсердный ритм — что это такое, опасно ли это состояние?

Ирина, 46 лет, Новосибирск

Добрый день, Ирина. Предсердным ритмом называют такое состояние, при котором синусный узел не может полноценно функционировать. В таком случае ритм задают очаги в миокарде предсердий. Это состояние может вызывать различного рода аритмии, в том числе трепетание и фибрилляцию предсердий. Обратитесь к вашему врачу для дополнительного обследования.

Здравствуйте. На диспансеризации мне сделали кардиограмму, обнаружили по ЭКГ нагрузку на правое предсердие. О каких заболеваниях это может говорить?

Николай, 52 года, Липецк

Добрый день, Николай. Признаки перегрузки правого предсердия на ЭКГ появляются при наличии врожденных или приобретенных пороков клапанов, особенно трехстворчатого. Вам нужно сделать УЗИ сердца для выявления патологии.

Источник: https://Cardio-help.ru/diagnostika/trepetanie-predserdij-na-ekg-468

Трепетание предсердий: симптомы, диагностика и лечение

Трепетание предсердий на экг

В предсердиях находится главный водитель ритма — синоатриальный узел. Он отвечает за физиологическую частоту сокращения предсердий и желудочков.

Нарушение ритма сокращения предсердий само по себе не несёт угрозу жизни пациента, однако спровоцированные им изменения активности нижележащих структур опасны.

Нарушения сердечного ритма требуют адекватной терапии ещё на догоспитальном этапе. Введение правильного медикамента и проведение определенных манипуляций в необходимые сроки с большой вероятностью продлит жизнь человека.

Трепетание предсердий (ТП) — ритмичное сокращение мышечных волокон данных отделов сердца, при этом частота их составляет 220—350 раз в минуту. Патология вызвана нарушением циркуляции волны возбуждения в миокарде.

В норме импульс зарождается в синоатриальном (СА) узле, по проводящим путям предсердий он проходит вниз и распространяется на желудочки.

При ТП возбуждающий поток (волна деполяризации) вместо направленного движения по физиологичным каналам начинает хаотично циркулировать по миокарду.

В клетках проводящей системы сердца отсутствует интервал покоя, они многократно активируются и вызывают повторное сокращение мышечных волокон. Такой механизм возбуждения именуется re-entry.

Классификация ТП

Вид Циркуляция импульса Подвиды Распространение волны деполяризации Особенности
Истмусзависимые (isthmus — перешеек)По правому предсердию, между трехстворчатым клапаном и устьем нижней полой веныС активацией перегородки между предсердиямиКраниокаудальное (сверху вниз, почти вертикально)Пересекает зону торможения проведения импульса — нижний кавотрикуспидальный перешеек. Типичный вариант ТП
С активацией миокарда правого предсердияПо ходу часовой стрелки, большим кругом
ДвухволновоеВокруг фиброзного кольца трехстворчатого клапана
НижнепетлевоеВокруг отверстия нижней полой вены, противоположно ходу стрелки часов
ИстмуснезависимыеМножественноцикловоеФормирование совокупности активационных потоков в миокарде предсердийАтипичная форма. Часто предшествует мерцанию предсердий
ЛевопредсердноеОбширный круг циркуляции импульса на фоне перенесенной операции на сердце
ВерхнепетлевоеВокруг отверстия верхней полой вены, соответственно ходу часовой стрелки

В атриовентрикулярном узле (участке проводящей системы, который отвечает за поочерёдную работу отделов сердца) возникает функциональный блок, и в миокард желудочков проходит только каждый 2-й, 3-й, 4-й или 5-й импульс. Поэтому частота сокращения волокон предсердий в среднем в два раза превышает количество ударов сердца.

Симптомы

Клинические симптомы трепетание предсердий даёт зачастую неспецифические:

  • нарушения дыхания (утруднённый вдох и выдох);
  • боль в груди;
  • быстрая утомляемость.

При возникновении осложнений может проявиться следующая симптоматика:

  • резкая слабость;
  • ощущение прекращения сердцебиения;
  • тяжёлое дыхание;
  • кашель;
  • появление пены изо рта.

Если пропальпировать пульс на периферической или сонной артерии, за счёт сниженной пропускной способности атриовентрикулярного узла он будет составлять около 150 колебаний сосудистой стенки в минуту.

Однако при физических нагрузках проводимость может улучшиться, что приведёт к ухудшению состояния больного.

Если количество сокращений желудочков сравняется с ритмом предсердий, это составит прямую угрозу жизни человека.

Диагностика заболевания на ЭКГ

Патологический ход импульсов в миокарде можно выявить только при расшифровке электрокардиограммы (ЭКГ).

Трепетание предсердий проявляется на пленке таким образом (пример кардиограммы на фото ниже):

  • вместо зубцов Р (свидетельства нормального проведения импульса по предсердиям) наблюдаются регулярные F-волны (пилообразные возвышения) с частотой 200—400 возмущений в минуту (лучше всего прослеживается в отведениях II, III, aVF, V1, V2);
  • желудочковый ритм чаще остаётся регулярным, показатели возбуждения миокарда в этой части сердца нормальные.

Возможно возникновение полной поперечной (предсердно-желудочковой) блокады — феномена Фредерика.

Медикаментозное лечение

Антиаритмические препараты должны не только замедлять частоту предсердных сокращений, но и ухудшать атриовентрикулярную проводимость. Это необходимо для более эффективного влияния на работу желудочков, отвечающих за сердечный выброс.

Особенно важны препараты, влияющие на атриовентрикулярный узел, при наличии дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками.

Медикаментозное лечение трепетания предсердий

Группа Представители Условия использования Особенности Эффект
Антагонисты кальция«Дилтиазем», «Верапамил»Сниженная пропускная способность атриовентрикулярного (АВ) узла: на два сокращения предсердий — одно желудочков (и меньше)Используются для предотвращения и купирования пароксизмаТорможение генерации импульсов в синусовом узле, уменьшение работы миокарда. Замедление АВ-проводимости (что приводит к дополнительному снижению частоты сокращений желудочков)
Адреноблокаторы«Атенолол», «Тимолол», «Бисопролол», «Пропранолол», «Метопролол», «Пиндолол»
Сердечные гликозиды«Дигоксин»Эффективность возрастает в комбинации с β-адреноблокаторами. Противопоказан при наличии дополнительных проводящих путей между миокардом желудочков и предсердийСпособствует переходу ТП в фибрилляцию предсердий (ФП), которая лучше поддаётся лечению
АнтикоагулянтыАцетилсалициловая кислота, «Фениндион», «Аценкумар», «Варфарин»Под контролем показателя международного нормализованного отношенияПоказаны, если ТП длится больше двух дней. За 3 недели до и 4 после проведения кардиоверсииСнижение свёртываемости крови, профилактика осложнений тромбоэмболического характера

Радикальное лечение

Согласно действующему руководству по лечению ТП, при неэффективности попыток медикаментозной коррекции используются следующие методы:

Метод Условия использования Суть Особенности Применение
Чреспищеводная стимуляция сердцаПри типичном ТПСердцу навязывается новый ритм сокращений извнеВ 65—70 % случаев нормализует сердечный ритм, при неудаче трансформирует ТП в ФП. Результативность возрастает на фоне приёма «Новокаинамида» и «Пропафенона»Неотложная помощь во время приступа или в плановом порядке
Электрическая кардиоверсияРекомендуется применять как можно раньшеПерезапуск СА узла с помощью одиночного внешнего импульсаЭффективнее действия медикаментов. На фоне приёма лекарственных средств результативность возрастаетПрекращение пароксизма ТП
Оперативное лечениеВозможен для всех пациентов с ТПАбляция (прижигание) кавотрикуспидального перешейка. Механическое прерывание патологического пути циркуляции возбуждения в миокардеУ 50—80 % пациентов обеспечивает стойкий эффект без поддерживающей терапииПри персистирующей ТП и его рецидивах

Выводы

ТП обусловлено циркуляцией импульсов по патологическим проводящим путям миокарда. Возникает нарушение регуляции деятельности желудочков, страдает насосная функция сердца. Это является подоплёкой характерной клинической картины.

Исследование пульса неинформативно. Для постановки диагноза необходимо провести электрокардиографию. ЭКГ-заключение является показанием для симптоматической медикаментозной или электроимпульсной терапии. Если ТП склонна персистировать, методом выбора станет оперативное разрушение патологических проводящих путей.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: https://cardiograf.com/ritm/trepetanie/predserdij.html

Трепетание предсердий: варианты, ЭКГ-признаки, примеры

Трепетание предсердий на экг
Подробности : 24.01.2019 , Max Romanchenko

Трепетание предсердий – это один из вариантов суправентрикулярной тахикардии, в основе которой лежит образование петли макрориентри в правом (реже – левом) предсердии. 

При трепетании предсердий электрический импульс “циркулирует” вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены или вокруг фиброзировавшися участков миокарда предсердий с частотой 250-350 циклов в минуту (чаще – около 270-300 в минуту). Запустить такую петлю риентри может как короткий пароксизм фибрилляции предсердий, так и частые суправентрикулярные экстрасистолы.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий

  • При трепетании предсердий волна деполяризации циркулирует по одному и тому же маршруту, поэтому сокращения предсердий проявляются на ЭКГ частой ритмичной волной F (от англ. Flutter). 
  • Волны F лучше всего заметны в II, III,aVF, V1, и часто создают характерную “пилообразную” ЭКГ.
  • Частота желудочковых ответов зависит от степени “функциональной блокады” AV-узла – обычно проводится каждая вторая волна трепетания (т.н. проведение 2:1). При частоте F около 300 в минуту частота QRS составит около 150 в минуту.
  • Степень функциональной AV-блокады может усиливаться из-за повреждения AV-узла (ишемия, фиброз, воспаление), или под воздействием блокирующих его препаратов (β-адреноблокаторы, дигоксин). Тогда соотношение F : QRS будет 3:1 – 4:1 и более. 
  • При “медленном” трепетании предсердий с частотой около 200 в минуту возможно проведение 1:1 – такая аритмия сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью и может проводиться с морфологией блокады ножек пучка Гиса.
  • Также трепетание с проведением 1:1 частотой более 200 в минуту может возникнуть, если у больного есть дополнительный пучок проведения (синдром WPW). Наиболее опасным в таком случае является функционирующий пучок Кента, позволяющий достичь частоты сокращения желудочков в 300 уд./мин. и выше.
  • У некоторых пациентов с трепетанием предсердий может развиваться полная АВ-блокада – тогда желудочковый ритм замедляется до 35-45 ударов в мин. и перестает совпадать с фазами волн F. Такая комбинация называется синдромом Фредерика.

Варианты трепетания предсердий, ЭКГ-проявления

Типичное трепетание предсердий (I тип, истмус-зависимое) – петля макрореентри возникает вокруг кольца трикуспидального клапана и проходит через каво-трикуспидальный истмус, который является самой медленной частью петли проведения. Истмус легко поддается абляции, что, соответственно, разрывает риентри-петлю и помогает восстановить синусовый ритм.
Типичное трепетание предсердий бывает двух типов:

  • Против часовой стрелки – counterclockwise, или CCW (90% типичных трепетаний)
    • Волна F отрицательная в отведениях II, III, aVF
    • Волна F положительная в V1
  • По часовой стрелке – clockwise, или CW(10 % типичных трепетаний) 
    • Волна F положительная в отведениях II, III, aVF
    • Волна F отрицательная в V1

Изображение взято из García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update 

Атипичное трепетание предсердий (истмус-независимое) – петля макрореентри расположена в других отделах правого предсердия или в левом предсердии. Атипичное трепетание предсердий часто ассоциировано с травмой или рубцовыми изменениями миокарда после операции или заболеваний. Значительно хуже поддается абляции, так как может не иметь единого устойчивого кольца макрориентри.

Проявление атипичного трепетания на ЭКГ зависит от локализации петли риентри. Например, при локализации ее в левом предсердии может отсутствовать типичная “пилообразная” морфология в стандартных отведениях, а в правых грудных могут фиксироваться положительные F, симулируя волны Р при предсердной тахикардии.

Пример 1: классическое трепетание предсердий (I тип)

  • Классическое трепетание предсердий, I тип (против часовой стрелки – CCW) – в отведениях II, III, aVF отмечаются хорошо заметные отрицательные волны F, при этом изолиния в этих отведениях напоминает пилу. В отведении V1 волны F положительные.
  • Частота волн F – около 300 в минуту, частота желудочковых ответов – 150 в минуту. Это – наиболее частый вариант регулярного трепетания предсердий, – проведение 2:1.

Пример 2: классическое трепетание предсердий с проведением 4:1

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW – отрицательные F в II, III, aVF,  положительные F в V1.
  • Частота волн F – около 240 в минуту, частота желудочковых ответов – 60 в минуту. АВ-узел проводит каждое четвертое сокращение, – т.е. это проведение 4:1. Обратите внимание – при объективном обследовании такого пациента пальпаторно вы определите абсолютно нормальный пульс!

Пример 3: трепетание предсердий с вариирующим проведением 2:1-3:1

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW. Частота волн трепетания F – около 300 в минуту.
  • Обратите внимание, что в основном проведение составляет 2:1, но в двух местах оно составляет 3:1.
  • Перед появлением эпизодов блокады 3:1 заметно смещение QRS относительно фазы F – желудочковый комплекс как-бы “сползает” на вершину F – это подобие периодики Венкебаха при AV-блокаде II ст. Мобитц 1. АВ-узел прогрессирующе истощается, и в какой-то момент блокирует на одну волну F больше, после чего возвращается к проведению 2:1.

Пример 4: трепетание предсердий + полная АВ-блокада (синдром Фредерика)

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW, с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту.
  • Частота сокращений желудочков – 44 удара в минуту. Обратите внимание – желудочковые сокращения, в отличии от примеров 1 и 2, приходятся на разные фазы зубца F, но при этом сохраняют абсолютную ритмичность, в отличии от примера 3. То есть, в этом случае мы не можем говорить о проведении трепетания предсердий на желудочки. Единственное объяснение – это полная AV-блокада с замещающим ритмом из пучка Гиса.
  • Комбинацию трепетания/фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады в постсоветских странах принято называть “синдромом Фредерика”.

Пример 5: трепетание предсердий по часовой стрелке с вариабельным проведением

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CW (по часовой стрелке) – положительные F в II, III, aVF,  отрицательные F в V1.
  • Частота волн F – около 300 в минуту, частота желудочковых ответов – около 110 в минуту, вариирует и не придерживается четкой пропорции проведения. 

Пример 6: классическое трепетание предсердий с низкой частотой

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW (против часовой стрелки) – отрицательные F в II, III, aVF,  положительные F в V1.
  • Частота волн F – около 206 в минуту, низкая частота желудочковых ответов – около 35-38 в минуту, вариирует. 

Пример 7: атипичное трепетание предсердий

  • Атипичное трепетание предсердий – положительные F в II, III, aVF, V1.
  • Частота волн F – около 260 в минуту с вариирующей частотой проведения на желудочки.

Пример 8: трепетание предсердий с проведением 1:1

  • Фрагмент холтер-мониторирования. Трепетание предсердий, 200 в минуту, с нерегулярным проведением (волны F лучше всего заметны в канале CS-1) сменяется эпизодом регулярного проведения 1:1.

Пример 9: трепетание предсердий с проведением 1:1 и аберрантными желудочковыми комплексами

  • Атипичное трепетание предсердий с частотой 200 в минуту. Волны F двухфазные, заметны в отведении V1. Проведение на желудочки нерегулярное.
  • Пароксизм тахикардии с широкими комплекасами – это эпизод регулярного проведения 1:1. Об этом говорит совпадение частоты тахикардии и частоты волн трепетания.
  • Комплексы QRS приобретают морфологию БЛНПГ – при высокой частоте сокращения миокард не успевает полностью выйти из рефрактерного периода и проводит импульс с аберрацией.

Пример 10: артефакт записи, симулирующий трепетание предсердий

  • Интересный пример, на первый взгляд напоминающий трепетание предсердий из-за ритмичных волн “F” в отведениях II, III, aVF. 
  • Однако если присмотреться к отведениям I и V1 – то становятся хорошо заметны нормальные зубцы Р.
  • Такой артефакт возникает у больных с тремором, например, при болезни Паркинсона. Обязательно просмотрите еще один пример подобного артефакта.

Пример 11: ошибка интерпретации трепетания предсердий

  • ЭКГ, описанная предыдущим доктором как “синусовая тахикардия, синдром укороченного PQ”. Видны отмеченные доктором “зубцы Р”.
  • Если внимательно посмотреть на отведения II, III, aVF – то становится видна пилообразная изолиния с отрицательными зубцами.
  • В отведении V1 видны ритмичные положительные остроконечные волны с частотой около 230 в минуту.
  • У больного – типичное трепетание предсердий с проведением 2:1, которое было спутано с синусовой тахикардией.

Источники:

1. García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update. Rev Esp Cardiol. 2006;59:816-31 DOI: 10.1016/S1885-5857(07)60047-4

2. Atrial flutter на LITFL – https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/ 

Источник: http://therapy.odmu.edu.ua/ru/ecg-online-course/204-atrial-flutter

Одна из форм нарушения ритма сердечных сокращений — трепетание предсердий: признаки, диагностика и лечение

Трепетание предсердий на экг

Одна из форм наджелудочковых нарушений ритма – трепетание предсердий. По клиническим проявлениям оно напоминает мерцательную аритмию и считается одним из ее вариантов. Важно своевременно диагностировать заболевание и получить квалифицированную помощь врача.

Причины

Такое нарушение ритма составляет десятую часть всех суправентрикулярных тахиаритмий. Мужчины заболевают в 5 раз чаще, чем женщины, причем с возрастом риск трепетания предсердий (ТП) возрастает. Эта аритмия возникает на фоне других заболеваний сердца:

Факторы, способствующие развитию ТП:

  • хронические болезни бронхов и легких;
  • алкогольная интоксикация;
  • опухоль надпочечника – феохромоцитома;
  • нарушение водно-солевого равновесия в крови.

Рекомендуем прочитать о синдроме слабости синусового узла. Вы узнаете о причинах возникновения аритмии, клинических проявлениях, классификации, диагностике, лечении и профилактике.
А здесь подробнее о правилах и особенностях применения анаприлина.

Патогенез

Заболевания сердца вызывают изменение его тканей, в частности, проводящих путей предсердий. Создаются условия для течения электрического сигнала по аномальному пути – не от синусового узла к атриовентрикулярному, а по большой петле, охватывающей все предсердие. Этот механизм называется «макро-риентри».

В отличие от фибрилляции, при трепетании имеется большое препятствие для нормального течения импульса. Кроме того, в ходе циркуляции сигнала он периодически замедляется. В результате этого возбуждение не попадает на участки миокарда, временно потерявшие способность к возбуждению после предыдущего «тура» кругового импульса. Поэтому волна возбуждения циркулирует по предсердиям без остановки.

Схема механизма развития атипичной формы трепетания предсердий: на рисунке А левое предсердие (ЛП) изображено сзади.

В ЛП возможно существование цикла re-entry вокруг так называемого электрически мертвого пространства (МП) на задней стенке ЛП, устья легочной вены (ЛВ) и мембранозной части межпредсердной перегородки.

На рисунке Б — схематичное изображение ЛП спереди с возможными циклами ТП по периметру митрального клапана (МК) и внутри ушка ЛП

Классификация

В зависимости от расположения петли возбуждения, различают 2 формы трепетания предсердий: типичное и атипичное.

При типичном варианте электрический импульс «кружится» вокруг трехстворчатого клапана, разделяющего правые предсердие и желудочек.

При атипичном варианте циркуляция сигнала идет вокруг митрального клапана, устьев легочных вен или рубцовой ткани в миокарде предсердий. Это имеет значение для аритмологов, проводящих операции при ТП.

Фибрилляция и трепетание предсердий сопровождаются высокой частотой сокращений миокарда этих камер сердца. Организм защищает от перегрузки основные сердечные камеры – желудочки, проводя к ним не все патологические сигналы. Возникает физиологическая атриовентрикулярная блокада II степени.

Если блокада предсердного импульса происходит регулярно, желудочки сокращаются ритмично. Это правильная или согласованная форма ТП. Ее иногда трудно отличить по ЭКГ от синусового ритма. Если степень атриовентрикулярной проводимости меняется, развивается неправильная форма ТП с нерегулярным сокращением желудочков.

ЭКГ при трепетании предсердий:а: правильная форма с функциональной АВ-блокадой (2 : 1);б: правильная форма (3 : 1);в: правильная форма (4 : 1);

г: неправильная форма с изменением степени АВ-блокады (3:1,4:1,5:1)

В зависимости от количества проведенных на желудочки импульсов, они сокращаются с разной частотой. Обычно она практически не меняется в течение суток у одного больного. Это позволяет заподозрить ТП при стойкой «синусовой тахикардии». Различают такие формы патологии:

  • нормосистолический (желудочки сокращаются 60 — 100 раз в минуту);
  • тахисистолический (частота сокращений желудочков превышает 100 в минуту);

Правильная форма ТП с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2:1

  • брадисистолический (частота меньше 60 в минуту).

Эти формы имеют разные клинические признаки и тактику лечения.

Различают постоянное и пароксизмальное трепетание предсердий. При пароксизмах приступы аритмии возникают от нескольких раз в год до многих раз в течение суток. Бывает, что ТП сменяется на фибрилляцию предсердий, и наоборот.

Диагностика

Распознавание ТП на ЭКГ не представляет особых трудностей для опытного врача функциональной диагностики. Врачи других специальностей иногда могут неправильно трактовать изменения ЭКГ, что приводит к неверному диагнозу.

На ЭКГ в одном или нескольких отведениях наблюдается регулярный ритм предсердий с высокой амплитудой и частотой от 250 до 400 в минуту. Предсердные комплексы FF напоминают по форме зубья пилы, изолиния между ними не определяется.

При типичной форме ТП волны FF отрицательные или положительные в отведениях II, III, aVF. Атипичные варианты могут иметь разнообразные ЭКГ проявления – пилообразная кривая, волнообразная активность и даже практически незаметные волны, что затрудняет диагностику. В этих случаях используют чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

При ТП показано суточное мониторирование ЭКГ для определения средней частоты сокращений желудочков, пауз и других нарушений ритма.

Нередко именно по результатам мониторирования диагноз можно заподозрить или подтвердить.

На суточном графике частоты сокращений сердца видно, что она не меняется со временем, тогда как при синусовом ритме во время сна сердцебиение замедляется, при нагрузке сердце бьется чаще.

Для выяснения причин аритмии назначают ЭхоКГ и другие методы кардиологической диагностики. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил и велоэргометрия) при постоянной форме ТП противопоказаны.

Первая помощь

При развитии приступа больному нужно придать положение полусидя, проветрить помещение, расстегнуть тесную одежду и срочно вызвать «Скорую помощь».

Для купирования приступа медработники применяют:

При высоком давлении, острой сердечной недостаточности необходимо восстановление ритма с помощью электростимуляции – электрическая кардиоверсия. Ее проводят в стационаре.

Хирургическое лечение

Метод выбора при трепетании предсердий – операция, которая проводится при частых приступах или постоянной форме патологии.

Проводят малоинвазивное кардиохирургическое вмешательство – катетерную аблацию области предсердия, по которой циркулирует патологическая волна возбуждения вокруг трехстворчатого клапана.

Операция проводится под местной анестезией и длится не более часа. Больные полностью избавляются от аритмии в 95% случаев.

Катетерная аблация

Прогноз

Само по себе ТП для жизни не опасно. Его неблагоприятные последствия связаны с развитием осложнений.

Частота развития осложнений зависит от правильности лечения. В среднем у 5% больных за год возникает инсульт. Смертность среди таких больных в 2 раза выше, чем у такой же возрастной группы здоровых людей. ТП может приводить к развитию кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

Рекомендуем прочитать о радиочастотной абляции сердца. Вы узнаете о показаниях и противопоказаниях к процедуре, этапах проведения, осложнениях после РАС, стоимости.
А здесь подробнее о том, чем помочь себе дома при приступе мерцательной аритмии.

Профилактика

При развитии ТП требуется обследование у кардиолога для выявления причин аритмии.

Важно изменение образа жизни:

  • отказ от курения и употребления алкогольных напитков;
  • умеренная физическая активность (ходьба, занятия в бассейне);
  • лечение гипертонии и диабета;
  • поддержание нормального веса;
  • лечение храпа и апноэ сна;
  • терапия эндокринных заболеваний, коррекция нарушений водно-солевого баланса с помощью врача.

После операции по поводу ТП рекомендуется ограничить физическую нагрузку в течение недели. Затем специальные реабилитационные мероприятия не требуются.

Все больные с ТП, в том числе и после оперативного лечения, должны пожизненно наблюдаться у кардиолога 1 — 2 раза в год при удовлетворительном самочувствии. Проводится ЭКГ, общий и биохимический анализы крови. Ежегодно назначается суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ и анализ на уровень гормонов щитовидной железы.

При ухудшении состояния нужно сразу обратиться к врачу. Возможно, потребуется госпитализация в кардиологическое отделение. Это необходимо для профилактики осложнений аритмии.

Трепетание предсердий – одна из форм наджелудочковой аритмии, которая сопровождается частым, но регулярным сокращением предсердий и более редким сокращением желудочков.

Симптомы включают сердцебиение, одышку, головокружение, боли в груди. Приступ ТП снимается медикаментозно или с помощью электростимуляции.

В дальнейшем назначается либо медикаментозная терапия, либо малоинвазивная операция – катетерная аблация.

О том, что собой представляет трепетание предсердий и основных методах лечения, смотрите в этом видео:

Источник: http://CardioBook.ru/trepetanie-predserdij/

Сердце в Норме